Do wypełnienia wniosku potrzebne będą podstawowe dane dotyczące samochodu, które można znaleźć m.in. w dowodzie rejestracyjnym czy w polisie ubezpieczeniowej. Niniejszą ofertą nie są objęte samochody po szkodzie całkowitej. Wniosek, który wypełniasz pomoże nam przygotować ofertę, którą prześlemy na wskazany przez Ciebie adres e-mail.

UWAGA! Niektóre systemy pocztowe posiadają oprogramowanie nie pozwalające na odbieranie wiadomości wysłanych przez formularz internetowy. W przypadku kiedy nie uzyskasz od nas odpowiedzi po wysłaniu formularza, prosimy o kontakt z infolinią Działu Ubezpieczeń VWBank tel. 22 538 74 00.

e-mail

Jeśli posiadasz konto
w Volkswagen Bank direct, wpisz obok swój Identyfikator Klienta

Kalkulacja dla auta 

nowego posiadanego

nowe – auto, które zamierza Pan/Pani nabyć,
posiadane – auto, którego jest Pan/Pani właścicielem

Jeśli korzystałeś z produktów VWSU, proszę wpisać nr polisy

Dane samochodu

Auto sprowadzane z zagranicy

tak nie

Nr rejestracyjny

Nr nadwozia (nr VIN)

Marka

Model

Pojemność silnika (w cm³)

Rok produkcji  -rok produkcji- 20122011201020092008200720062005200420032002

Oferta ubezpieczeniowa przygotowana jest dla aut do 10 roku eksploatacji

Data pierwszej rejestracji 

-dd- 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 - -miesiąc- Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad Grudzień - -rok- 2012201120102009200820072006200520042003

data pierwszej rejestracji - jeśli auto jest sprowadzane z zagranicy należy wpisać datę pierwszej rejestracji auta zagranicą.

Data rozpoczęcia ubezpieczenia 

-dd- 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 - -miesiąc- Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad Grudzień - -rok- 2012201120102009200820072006200520042003

data początku, od kiedy będzie Pan/Pani ubezpieczał/a dany pojazd

Wartość samochodu (zł) 

Wartość z faktury, wycena rzeczoznawcy lub przybliżona wartość auta. Dokładna wycena zostanie dokonana przez pracownika Dealera grupy VW przy wystawieniu polisu.

Dane właściciela

Właściciel 

prywatny osoba prawna

prywatny – jeśli w dowodzie rejestracyjnym widnieją dane osobowe,
osoba prawna – jeśli w dowodzie rejestracyjnym widnieje nazwa firmy, np.: Spółka Jawna,Spółka Cywilna, Spółka Akcyjna, Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, itp.

Data urodzenia właściciela

-dd- -dd- 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 - -miesiąc- Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad Grudzień - -rok- 19981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913

Data ur. najmłodszego współwłaściciela     

-dd- 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 - -miesiąc- Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad Grudzień - -rok- 19981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913

dotyczy współwłaściciela wpsianego w dowodzie rejestracyjnym pojazdu.

Kod pocztowy miejsca zarejestrowania pojazdu

-

VW Leasing
inna firma leasingowa
inne

Jednoosobowa działalność gospodarcza, prywatni przedsiębiorcy
Sp. z o.o. lub S.A.
Sp. Jawna lub Cywilna
Inne (np. fundacje, Zgromadzenia kościelne...) jakie?

Kod pocztowy właściciela pojazdu

-

Kod pocztowy użytk. pojazdu 

-

Jeśli auto użytkowane jest w leasingu, należy wprowadzić kod pocztowy użytkownika.
Jeśli auto jest przewłaszczone na czas spłaty kredytu należy, wpisać kod pocztowy użytkownika, kredytobiorcy.

Zniżki 

W polu liczba lat bezszkodowej jazdy wpisujemy liczbę lat, na które wykupywane było ubezpieczenie AC. Za pełen rok bezszkodowej jazdy uznaje się 12 miesięcy trwania ubezpieczenia AC oraz brak szkód w tym okresie. Przerwa w wykupionym ubezpieczeniu AC nie może być dłuższa niż 12 miesięcy.

Liczba szkód - to pole dotyczy wyłącznie szkód z ubezpieczenia AC, dotyczących wyżej wymienionego auta.

Liczba lat bezszkodowej jazdy w AC

-wybierz- 0 123456 7 i więcej

Liczba lat bezszkodowej jazdy w OC

-wybierz- 0 123456 7 i więcej

Liczba szkód w AC w ciągu
ostatnich 12 miesięcy

-wybierz- 0 123 4 i więcej

Sposób użytkowania 

Jeśli auto używane jest jako taksówka lub w wypożyczalni typu Rent a Car lub służy do nauki jazdy lub jest wykorzystywany w sposób stanowiący podwyższone ryzyko należy wybrać jedną z poniższych opcji.

Żadne z poniższych
Taxi
Rent a Car
Nauka jazdy
Inne 

Auto zarejestrowane jako autobus

Niniejsza oferta dostępna jest w salonach dealerskich Volkswagena, Audi lub Skody.

Wyrażam* zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Spółki Volkswagen Bank Polska S.A. i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. - obie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, oraz Volkswagen Leasing Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 15, w celach marketingowo-promocyjnych ich usług i produktów. Jednocześnie upoważniam każdą z w/w Spółek do przekazania moich danych osobowych pozostałym Spółkom w celach wskazanych powyżej. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych oraz do ich poprawiania, a podanie danych jest dobrowolne.

Wyrażam zgodę na przesyłanie mi przez Spółki Volkswagen Bank Polska S.A. i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. - obie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, oraz Volkswagen Leasing Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 15, za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.)

*) dotyczy wyłączie osób fizycznych